引言

• 特殊情况下1型糖尿病患者管理是挑战，缺协议会影响决策和患者安全
• 西班牙儿科内分泌学会糖尿病小组基于最新证据制定建议

急诊科管理

低血糖管理

• 血糖<70mg/dL，立即治疗
• 血糖70 - 80mg/dL伴呕吐或拒食，考虑用止吐药、静脉补液或皮下小剂量胰高血糖素
• 小剂量胰高血糖素：按年龄推荐剂量，复溶后用普通胰岛素注射器注射，30 - 60分钟可重复，空腹或持续呕吐时无效

多次皮下注射（MDI）方案

• 胰岛素需求减少
  • 无酮血症（<0.6mmol/L）
    • 血糖<90mg/dL，根据碳水摄入减胰岛素剂量（长效减20%、速效减50%），呕吐无酮症时考虑用止吐药和餐后胰岛素
    • 血糖90 - 180mg/dL，用常规剂量
  • 轻 - 中度酮血症（0.6 - 3mmol/L）
    • 血糖<90mg/dL，评估因饮食摄入不足致酮症，摄入碳水且血糖>90mg/dL后用速效碳水和常规速效胰岛素剂量，长效用常规剂量
    • 血糖90 - 180mg/dL，摄入碳水用常规速效胰岛素，长效用常规剂量
  • 严重酮血症/糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险（>3mmol/L）
    • 血糖<90mg/dL，按轻酮血症、血糖<90mg/dL处理
    • 血糖90 - 180mg/dL，摄入碳水，速效胰岛素常规剂量加0.05IU/kg，用常规长效胰岛素，口服不耐受时评估血气并静脉补液
• 胰岛素需求增加
  • 无酮血症高血糖（<0.6mmol/L），每2 - 4小时皮下注射速效胰岛素纠正，剂量基于胰岛素敏感性因子（ISF）加10%或0.1IU/kg
  • 中度酮血症高血糖（0.6 - 3mmol/L），每1 - 2小时注射纠正胰岛素剂量，剂量为ISF加20%或0.15IU/kg
  • 严重酮血症高血糖（>3mmol/L），进行血气分析并实施DKA方案
  • 血糖<250mg/dL用含葡萄糖液体水化，>250mg/dL用不含葡萄糖液体；疾病持续超2 - 3天，考虑增加长效胰岛素20% - 30%

持续皮下胰岛素输注（CSII）

• 自动胰岛素输送（AID）系统特点
  • MiniMed™ 780G系统：与连续血糖监测仪（CGM）配对，算法在泵中，可调目标，自动输送基础胰岛素和纠正微剂量，有“临时目标”功能，餐时剂量不可修改
  • Tandem Control - IQ™：泵和传感器，算法在泵中，可泵或手机控制，按可调ISF输送胰岛素，自动调整基础胰岛素和输送自动纠正剂量，有“运动活动”“睡眠活动”功能，餐时/纠正剂量可调整
  • CamAPS™ FX系统：泵和传感器，算法在手机应用，可远程控制，可调血糖目标，基础率自动，纠正以延长剂量形式输送，有“缓解模式”“增强模式”，餐时/纠正剂量可调整
• 胰岛素需求减少
  • 无酮血症（<0.6mmol/L）
    • 血糖<90mg/dL，根据碳水摄入减胰岛素剂量，不同系统有不同调整方式
    • 血糖90 - 180mg/dL，维持常规模式/设置
  • 轻 - 中度酮血症（0.6 - 3mmol/L），维持常规模式/设置，血糖<90mg/dL考虑禁食致酮症，血糖>90mg/dL提供速效碳水和常规剂量胰岛素
  • 严重酮血症/DKA风险（>3mmol/L），维持常规模式/设置
  • 呕吐或口服不耐受，评估血气并开始静脉补液
• 胰岛素需求增加
  • 无酮血症高血糖（<0.6mmol/L），更换输液装置和套管，不同系统用不同方式注射纠正剂量，维持自动模式，2小时后检查血糖调整治疗
  • 中度酮血症高血糖（0.6 - 3mmol/L），更换输液装置/套管，用胰岛素笔注射纠正剂量，2小时后检查血糖/酮体，根据结果调整治疗
  • 严重酮血症高血糖（>3mmol/L），暂停胰岛素输送/移除套管，考虑血气分析和DKA方案，酮症解决后更换输液装置/套管并检查功能
  • 高血糖病因持续2 - 3天，考虑调整设备

需手术的儿童和青少年管理

多次皮下注射（MDI）方案

• 择期手术
  • 小手术或手术时长<2小时且跳过一餐
    • 禁食，用5%葡萄糖/0.9%氯化钠溶液按基础维持剂量补液
    • 每小时测毛细血管血糖或用传感器读数指导，手术前后保持传感器在位
    • 用常规皮下基础胰岛素剂量，有低血糖倾向可减20% - 30%
  • 大手术或手术时长>2小时且长时间禁食，除饮食、补液和使用CGM，用静脉胰岛素治疗，根据血糖调整速率
• 急诊手术，根据患者情况和手术类型、时长考虑继续皮下方案或改为静脉胰岛素治疗

持续皮下胰岛素输注（CSII）

• 择期手术
  • 小手术或手术时长<2小时且跳过一餐
    • 按MDI方案管理饮食、补液和监测
    • 维持常规CSII或术前4 - 6小时临时减基础率，不同系统有不同调整方式
  • 大手术或手术时长>2小时且长时间禁食
    • 除饮食管理、补液和传感器使用外
    • 关闭皮下输液泵
    • 进行静脉胰岛素治疗
• 急诊手术，根据患者情况和手术类型、时长考虑维持CSII

任何类型手术的一般建议

• 手术前后接触儿科护理/糖尿病团队
• 使用CGM，检查电池和功能，确保放置不影响手术视野
• 维持血糖90 - 180mg/dL，高血糖检查血酮，低血糖补充葡萄糖
• 术后继续静脉补液直到患者耐受口服营养，恢复皮下胰岛素治疗，用胰岛素 - 碳水化合物比例和ISF调整剂量

CSII患者手术的一般建议

• 手术前检查胰岛素泵电池、胰岛素存量等，确保功能和设置正常
• 手术中维持CGM，维持血糖90 - 180mg/dL，高血糖或低血糖时相应调整
• 手术后按之前描述管理补液和监测，泵移除后在合适条件下恢复正常运行

胰岛素泵和血糖传感器在辐射环境中的使用

• 原则上不暴露于电离辐射和磁场，安检告知工作人员
• 不同影像学检查建议
  • 平片或DEXA：用铅围裙覆盖泵和传感器
  • 超声：用铅围裙覆盖泵，使泵离开探头直射路径，传感器不覆盖
  • CT/闪烁扫描或核医学检查：用铅围裙覆盖泵，暴露区域移除传感器
  • MRI：关闭并分离泵，移出磁场，移除金属皮下套管，移除传感器，检查后更换新传感器
  • PET：检查前移除泵和传感器，术前1小时停止胰岛素输注，前4小时不注射纠正剂量
  • 内镜检查：泵和传感器不在电外科设备视野内可保留
• 安检建议
  • 金属探测器或机场安检拱门：泵和传感器可保留原位
  • 行李X光或全身扫描仪：糖尿病设备不应暴露于此类辐射源

讨论与结论

• 建议为特殊情况下1型糖尿病患儿管理提供实用最新框架
• 需多学科管理方法实施并伴随继续教育
• 建议总结可在SEEP网站下载